东莞市：因工死亡职工亲属申领工伤保险工亡待遇应准备材料

需要准备的资料

具体要求

1

工伤职工死亡证明材料复印件

（1）首选：《居民死亡医学证明书》（由医院或公安部门出具并盖章）；

（2）确实无法提供《居民死亡医学证明书》，可提供以下材料之一：火化证明、殓葬证、因死亡注销户口证明（或已注销的户口本）、法院宣告死亡的生效判决书、境外死亡的提供我国驻境外使领馆出具的中文版死亡证明等。

2

符合享受工亡待遇资格的近亲属身份证复印件

（1）身份证须正反面复印；

（2）未成年的亲属且未办理身份证的可用户口本代替；

（3）十六岁以上亲属无身份证的，请提供其他身份证明（如有效期内的临时身份证、社保卡、军官证、护照等）。

3

符合享受工亡待遇资格的近亲属与工亡职工的亲属关系证明材料

（1）所提供的亲属关系材料必须具备姓名、身份证号信息且能清晰反映亲属与工亡职工之间的亲属关系。

（2）每个亲属须提供以下材料之一：

①公证处出具的《亲属关系公证书》原件；

②户籍地公安部门出具的《亲属关系证明》原件；

③户口本复印件；

④证实夫妻关系的，提供《结婚证》复印件，无法提供《结婚证》的提供当地民政部门出具的婚姻关系证明原件；

⑤证实父（母）子（女）关系的，提供《出生医学证明》、亲子鉴定证明（无法提供出生证的）、收养登记证明（养子女的）。

（3）上述材料之一可清晰反映该亲属与工亡职工的亲属关系的，无需提交其他亲属关系证明材料，但不能清晰反映的，则需补充其他材料；同一项材料中可反映多个亲属的关系的，只需提供一份即可，无须重复提供。

（4）未成年人、无民事行为能力或者限制民事行为能力的精神病人的法定监护人已经死亡或者没有监护能力的，请提供指定监护人证明资料 （村委会或居委会办理）。

（5）符合享受待遇资格的近亲属未能前来办理待遇申领手续而委托他人代理的，提供本人委托书原件和受托人的身份证复印件。

4

《工伤保险待遇申请表》原件

（1）可到社保经办机构前台填写或者在东莞市人社局官网下载后填写；

（2）本申请表须由符合享受工亡待遇资格的所有近亲属现场签名确认，近亲属未能前来办理待遇申领手续而委托他人代理的，由受托人现场签名确认。

5

《工伤保险供养亲属待遇申请表》原件（申领供养亲属抚恤金待遇的近亲属须填写）

（1）可到社保经办机构前台填写或者在东莞市人社局官网下载后填写；

（2）本申请表上的承诺内容须由本人亲自承诺，委托他人代办待遇申领的亲属须提前先填写好并亲笔签名盖指模，他人不得代承诺。未成年人或丧失民事能力的亲属可由其法定监护人代为承诺；

（3）如符合条件的供养亲属较多，本表不够填写的，可分两份表填写；

（4）不符合供养亲属年龄条件的亲属申领供养亲属抚恤金的，需经东莞市劳动能力鉴定委员会鉴定确认为完全丧失劳动能力（由社保经办机构在系统中查询鉴定结论）。

6

《广东省社会保险证明事项告知承诺书（工伤保险）》（申领供养亲属抚恤金待遇的近亲属须填写）

（1）本承诺书用于申请人承诺无工资、城镇职工基本养老保险金或其他生活来源及依靠工亡职工生前提供主要生活来源的情况属实并保证不在本市和外地重复申领供养亲属抚恤金。

（2）本承诺书上的承诺内容须由本人亲自承诺，委托他人代办待遇申领的亲属须提前先填写好并亲笔签名盖指模，他人不得代承诺。未成年人或丧失民事能力的亲属可由其法定监护人代为承诺；

（3）申请人可自主选择采用承诺方式，不愿意承诺或者无法承诺的，须提供当地民政部门或者村（居）委会出具的《依靠工亡职工生前提供主要生活来源的证明》并说明不愿承诺或无法承诺的原因。

（4）如符合条件的供养亲属较多，本表不够填写的，可分两份表填写；

（5）本承诺书可到社保经办机构前台填写或者在东莞市人社局官网下载后填写

7

民政部门出具的符合孤儿、孤寡老人的相关证明材料原件（孤儿或孤寡老人需提供）

（1）父母双亡，无18周岁以上具有劳动能力的兄弟姐妹的未成年人；

（2）无父母、无子女、无配偶的老人；

（3）由当地民政部门确认其属于孤儿或孤寡老人的情况并出具证明。

8

银行结算账户复印件（银行借记卡或活期存折）

（1）接收一次性工亡待遇的银行账户须为所有待遇受益人共同指定的银行帐户；接收供养亲属抚恤金的银行账户须为供养亲属本人的账户。（根据国家相关要求，以上账户均应提供社会保障卡账户）。

（2）确实不能提供社会保障卡的，提供的银行结算账户必须是可以办理转账汇款业务的银行卡或活期存折。是否可接收汇款可咨询开户银行；

（3）提供银行借记卡的，须确认开户银行的详细名称。如： “中国银行XX分行XX支行”；

（4）符合条件的供养亲属须每人提供一个本人姓名的银行账户。