江西省：关于全省工伤保险定点医疗机构推进联网即时结算工作有关问题的通知

关于全省工伤保险定点医疗机构推进联网即时结算工作有关问题的通知

各设区市人力资源和社会保障局：

      根据2021年全省人社工作会议精神和《2021年江西省社会保险工作要点》要求，为优化工伤医疗费结算机制，提升工伤保险服务效能，切实减轻参保单位和参保职工垫付医疗费压力，结合我省实际，现就开展工伤保险定点医疗机构联网即时结算工作有关问题通知如下：

一、适用范围

本通知适用于全省工伤保险定点医疗（康复）机构（以下简称定点医疗机构）工伤医疗服务管理以及全省区域内已纳入工伤保险基金管理的工伤职工（包括老工伤职工、退休工伤职工、在职工伤职工，以下简称工伤职工）就医管理。

本通知所称的定点医疗机构，是指与社会保险经办机构（以下简称经办机构）签订服务协议、为工伤职工提供工伤医疗（康复）服务的医疗机构。

二、结算方式

定点医疗机构进行接口改造，统一接入江西省社会保险信息系统，工伤职工发生符合联网即时结算条件的工伤医疗费（含康复费），由工伤职工在定点医疗机构联网即时结算。住院伙食补助费待工伤职工出院后由经办机构发放至本人社会保障卡。

不符合联网即时结算条件的，由用人单位或工伤职工先行垫付医疗费，待治疗结束后，携带相关材料到参保地经办机构办理工伤保险待遇支付业务。

三、不纳入联网即时结算的情形

（一）未依法参加工伤保险或未按时足额缴纳工伤保险费的；

（二）因交通事故或涉及第三人责任造成工伤的；

（三）在非定点医疗机构抢救、急救或在江西省行政区域外治疗发生的医疗费；

（四）工伤职工未办理转诊转院手续，擅自前往其它定点医疗机构就医的；

（五）江西省社会保险信息系统内无法查询到工伤认定记录的；

（六）其他不具备联网即时结算条件的情形。

四、结算流程

（一）工伤职工需要工伤治疗的，须到定点医疗机构就医并出示本人社会保障卡，定点医疗机构按要求核实工伤职工的个人信息、受伤部位等，系统信息不全的可要求工伤职工提供原始凭证，核实无误后进行工伤就医登记。

（二）符合联网即时结算条件的，工伤职工在办理费用结算时，由定点医疗机构与参保地经办机构直接结算应由工伤保险基金支付的费用，工伤职工承担个人自费费用，住院伙食补助费由参保地经办机构按规定发放。

（三）定点医疗机构按要求实时上传相关数据信息，并于次月10日前将当月审批所需材料（包含疾病诊断证明书、出院小结、费用清单、医药费发票等）通过系统扫描上传或纸质材料递送等方式交至经办机构。

（四）经办机构审核完毕后，在扣减工伤保险规定范围外等不合规费用的基础上，预留5%责任保证金，于次月底前将结算费用拨付至定点医疗机构。

（五）如定点医疗机构当年度内未出现违法违规现象，经办机构可于年底前将5%责任保证金一次性拨付给定点医疗机构，各设区市定点医疗机构工伤保险医疗服务协议另有规定的从其规定。

五、有关要求

（一）强化组织领导。开展工伤医疗费联网即时结算工作是优化营商环境的重要举措，有利于减轻参保单位和参保职工的经济负担和事务性负担，提高工伤保险经办服务效能。各级人社部门要高度重视，加强组织领导，精心实施，担当作为，确保好事办好，加快推行工伤医疗费联网即时结算工作,今年年底前每个设区市实现市本级至少有一家定点医疗机构联网即时结算上线，2022年底前实现每个县（区）至少有一家定点医疗机构联网即时结算上线。对不主动不配合开展联网即时结算的定点医疗机构，原则上不续签新一轮的服务协议。

（二）强化责任落实。各级人社部门要健全工作机制，推进联网即时结算工作稳步开展，督促定点医疗机构进行系统测试，要加强对定点医疗机构的业务指导和监督检查，切实提升服务质量和服务水平，减轻参保单位和参保职工医疗费用垫付压力。定点医疗机构要积极主动承担服务职能，加强与人社部门的沟通联系。

（三）强化宣传引导。各级人社部门要充分利用各种宣传渠道，做好工伤医疗费联网即时结算工作的政策解读及业务指导，提高社会知晓度，切实让参保单位和参保职工感受到、享受到政策红利；要注重总结工作经验做法，提出问题建议，及时向省人社厅反馈。

江西省人力资源和社会保障厅

  2021年8月24日