职工姓名

性别

出生年月

身份证号码

工作单位

联系电话

职业、工种或工作岗位

参加工作

时    间

申请工伤或视同工伤

事故时间

诊断时间

伤害部位或疾病名称

接触职业病危害时间

接触职业病危害岗位

职业病名称

家庭详细

地    址

受伤害经过简述（可附页）：

受伤害职工或亲属意见：

                                                                            签字

                                                                            年    月    日

用人单位意见：

法定代表人签字

     印章

                                                                      年    月    日

劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：

印章

                                                                年    月    日

备注：