关于印发宿迁市工伤保险市级统筹实施细则的通知

宿人社发〔2011〕60号

各县（区）人力资源社会保障局、财政局，宿迁经济开发区、市湖滨新城社会事业局、财政局，苏宿工业园区劳动保障和社会事业局、财政局，市软件与服务外包产业园人才和社会保障局、财政局：
现将《宿迁市工伤保险市级统筹实施细则》印发给你们，请认真贯彻执行。

宿迁市人力资源和社会保障局    宿迁市财政局

二〇一一年三月二十二日

宿迁市工伤保险市级统筹实施细则

第一章 总 则
第一条 为进一步促进工伤保险市级统筹工作，规范和统一工伤保险管理，提升工伤保险服务水平，根据国家、省有关法律政策规定和《宿迁市工伤保险市级统筹暂行办法》（宿政发〔2011〕9号）精神，结合宿迁市实际情况，制订本细则。

第二章 工伤保险费征缴
第二条 用人单位应当自成立之日起30日内，凭营业执照（批准成立文件或其他有效证件）、组织机构统一代码证、税务登记证、法人代表身份证等资料原件和复印件，到当地工伤保险经办机构申请办理社会保险参保登记，填报《社会保险登记表》，工伤保险经办机构审核后发给单位《社会保险登记证》。用人单位的社会保险登记事项发生变更或者用人单位依法终止的，应当自变更或者终止之日起30日内，至工伤保险经办机构办理变更或注销手续，并填报《社会保险变更登记表》。
第三条 新参保单位办理参保登记时应持职工与单位签订的劳动合同或劳动关系证明，并填报《参加社会保险人员花名册（增加/减少）》，工伤保险缴费基数为职工工资总额，其中个人工资低于全市养老保险缴费基数下限的，按下限基数核定。
第四条 工伤保险费实行按月申报、次月缴纳，参保单位应按时足额缴纳工伤保险费，非不可抗力等法定事由不得缓缴、减免，新增参保职工必须自申报核准之月起缴纳工伤保险费。参保单位应在每月15-30日将《参加社会保险人员花名册（增加/减少）》或《社会保险缴费基数申报表》申报至工伤保险经办机构，未申报的按上月进行核定。人员增加须同时提供劳动合同或劳动关系证明，人员减少须提供解除劳动关系证明或相关说明。
第五条 参加工伤保险的用人单位的缴费费率统一执行《宿迁市工伤保险市级统筹暂行办法》（宿政发[2011]9号）中规定的行业差别费率，即一类行业费率0.5%，二类行业费率 1.0%，三类行业费率2%。

第三章 工伤认定和劳动能力鉴定
第六条 参保职工发生事故伤害或按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，参保单位、工伤职工或其近亲属、工会组织应向参保地人力资源和社会保障行政部门提出工伤认定申请，由参保地人力资源和社会保障行政部门负责调查核实，并作出工伤认定。
第七条 未参保职工发生事故伤害或按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，用人单位、工伤职工或其近亲属、工会组织应向单位生产经营地人力资源和社会保障行政部门提出工伤认定申请，由单位生产经营地人力资源和社会保障行政部门负责调查核实，并作出工伤认定。
第八条 工伤职工劳动能力鉴定工作，统一由市劳动能力鉴定委员会组织实施。各县、区人力资源和社会保障行政部门负责辖区内工伤人员的申请和材料上报工作，并积极配合市劳动能力鉴定委员会，做好公示和宣传工作。
第四章 工伤医疗服务管理
第九条 工伤医疗、康复机构和辅助器具配置机构的定点资格由市人力资源和社会保障行政部门确定。市工伤保险经办机构负责与取得相应资格的医疗、康复机构和辅助器具配置机构签订协议，负责其考核管理工作。零售药店暂不对工伤职工开放。
各县、区人力资源和社会保障行政部门负责受理辖区内医疗机构的定点资格申请、初审，初审合格后，统一报市人力资源和社会保障行政部门确定。各县、区工伤保险经办机构应协助市工伤保险经办机构与本辖区内定点医疗机构签订服务协议，并负责辖区内定点医疗机构的日常监督管理工作。
第十条 用人单位的参保职工发生工伤事故后，应到定点医疗机构就医。工伤抢救、急救和企业生产经营地不在本市，不能到定点医疗机构就医的，可到就近医院就诊，并自事故发生之日起5个工作日内向参保地工伤保险经办机构报告备案。经急救后伤情稳定的，用人单位应及时将受伤职工转入本市工伤保险定点医疗机构治疗。
第十一条 在人力资源和社会保障行政部门认定工伤之前发生的医疗费用，由参保单位垫付，认定为工伤后，参保单位持相关资料到参保地工伤保险经办机构审核报销；仍在定点医疗机构继续接受治疗的，应由参保单位或亲属持工伤职工身份证和《工伤认定书》到定点医疗机构的工伤保险管理部门审核登记，工伤职工出院时，其住院医疗费由当地工伤保险经办机构与定点医疗机构直接结算，不应该由工伤保险基金支付的费用由定点医疗机构向参保人员或参保单位直接收取。
第十二条 定点医疗机构必须严格按照工伤保险药品目录、诊疗项目和服务标准进行工伤救治。用人单位、工伤职工及亲属要求使用目录外药品、诊疗项目外服务的，应履行自费签字手续，费用由用人单位或工伤职工承担。如未经用人单位或工伤职工及亲属签字同意，所发生的目录外的用药、诊疗项目及服务标准外的费用，由定点医疗机构负担。
第十三条 工伤保险经办机构与定点医疗机构实行信息系统联网管理。定点医疗机构为工伤职工办理住院手续后，应按日将工伤职工的住院信息和费用明细上传至工伤保险经办机构，接受市、县（区）工伤保险经办机构的监督。
第十四条 定点医疗机构于每月15-20日将上月出院工伤职工的《工伤保险住院结算单》、费用明细单、出院记录、住院费用单据、《工伤认定书》（复印件）送当地工伤保险经办机构核准。当地工伤保险经办机构经核准并扣除违规数额和保证金后，于当月25日前将应付的医疗费用支付给定点医疗机构；认为需作进一步调查的，可暂缓结付，但一般不得超过15个工作日。
第十五条 凡需转市外就诊的工伤职工，需由我市二级以上定点医疗机构经治科室主任提出转院申请，并到定点医疗机构所在地的工伤保险经办机构审批登记后，方可转院转诊。遇有特殊情况须立即转院的，可在转院后3日内补办相关手续。未办理审批登记手续的，费用不予报销。
按照逐级转诊的原则，转往医院应为就医地工伤保险定点的三级以上（含三级）综合性医院或二级甲等专科医院。
第十六条 工伤职工出院带药仅限口服药。出院带药量或门（急）诊开药量，一般不得超过15天，特殊情况不得超过30天，品种不得超过4个。超量带药、带与工伤治疗无关的药、带检查和治疗项目出院，其费用工伤保险基金不予支付。
第十七条 工伤保险基金不予支付的费用：
1、因医疗事故发生的医疗费用；
2、不属因工伤引起的其它疾病的医疗费用；
3、工伤职工挂名住院、不符合住院条件以及已通知出院而拒绝出院期间发生的费用；
4、定点医疗机构违反《定点医疗机构服务协议》规定，发生的违规费用；
5、工伤保险基金支付范围外的药品、诊治项目、生活服务项目费用；
6、未经批准到非定点医疗、康复机构和辅助器具配置机发生的费用（紧急抢救除外）；
7、出国、出境的治疗费用；
8、法律、法规、政策规定的其他不予支付的费用。

第五章 工伤保险待遇
第十八条 参保单位必须按申报参保人数足额缴纳工伤保险费，新增参保职工自申报参保核准次日起享受工伤保险待遇。
第十九条 全市伤残津贴、供养亲属抚恤金、生活护理费等工伤保险待遇调整和执行标准，统一由市人力资源和社会保障行政部门制定和发布，并由市工伤保险经办机构组织实施。
第二十条 工伤保险医疗费支付范围按照《工伤保险诊疗项目目录》、《工伤保险药品目录》和《工伤保险住院服务标准》规定执行，在国家《工伤保险诊疗项目目录》和《工伤保险住院服务标准》公布前，除《工伤保险条例》已有规定外，暂按我市医疗保险规定的标准执行。
第二十一条 工伤职工住院治疗的伙食补助费和经批准到统筹地区以外就医的交通费、食宿费报销标准为：
(一)住院治疗伙食补助费、到统筹地区以外就医的伙食费为30元/人.天；
(二)到统筹地区以外就医的住宿费是指住院前后的短暂住旅馆费用。经济特区或省会以上城市为150元/人.天，其它城市为120元/人.天。
(三)到统筹地区以外就医的交通费是指工伤职工从出发地到就医地的往返客运费用，包括出发地和就医地的市内公交、计程车费用。飞机、高铁、动车、火车软卧、救护车的客运费用按票价的50%报销；其它客运方式按实报销。市内公交费按实报销，但人均每转院一次不得超过120元的限额标准。
第二十二条 工伤保险待遇审核、支付实行分级负责管理。参保职工工伤保险待遇由参保地工伤保险经办机构负责审核、支付。未参保职工工伤待遇应由工伤保险基金先行支付的，由用人单位生产经营地工伤保险经办机构负责审核、支付。市工伤保险经办机构应对县（区）工伤保险经办机构的审核和支付情况进行定期或不定期稽核。
第二十三条 申报工伤医疗待遇的需提供：《工伤认定书》复印件；有效票据；费用清单（需加盖定点医院公章）；规范的门诊病历、出院记录；工伤职工身份证复印件；经办机构规定报送的其他材料。
申报伤残待遇的需提供：《劳动能力鉴定书》复印件；《工伤认定书》复印件；工伤职工身份证复印件；鉴定费用的有效票据；经办机构规定报送的其他材料。
申报工亡待遇的需提供：《工亡认定书》；被供养人的户口簿、身份证原件和复印件；街道办事处、乡镇人民政府出具的被供养人与死者生前关系、经济状况及劳动能力状况证明；经办机构规定报送的其他材料。
工伤保险经办机构在审核、支付工伤保险待遇时，应认真审核相关资料。
第二十四条 工伤保险定期待遇应于每月15日前支付。终止工伤保险定期待遇的审批工作，由参保地工伤保险经办机构负责。

第六章 工伤保险基金管理
第二十五条 各县、区财政部门开设“工伤保险基金财政专户”，用于核算当地征收的工伤保险费、账户利息及滞纳金等其他收入，财政专户除向市工伤保险财政专户划转工伤保险基金和向本县（区）工伤保险经办机构拨付基金外，不得发生其他支付业务。各地工伤保险经办机构开设“工伤保险基金支出户”，用于接收县（区）财政专户拨入的工伤保险基金，支出户除工伤保险待遇支出及划拨该账户的利息收入到县（区）财政专户外，不得发生其他业务。
第二十六条 各县、区的工伤保险费统一由当地地税部门征收，全额存入当地工伤保险基金财政专户，并由当地财政部门于每月底前将基金收入全额划拨到市级工伤保险基金财政专户。
第二十七条 为了确保工伤保险待遇按时足额发放，根据各县、区上年度月平均工伤待遇实际支付水平，市级统筹后首次核定3个月的工伤保险待遇支付周转金（不低于50万元），由当地财政部门从当地历年结余中划拨。
以后，各县、区工伤保险经办机构应根据当地上月工伤保险基金实际支付数填写《工伤保险使用资金申请表》，经各县、区人力资源和社会保障行政部门复核后，于每月10日前上报市工伤保险经办机构，市工伤保险经办机构审核后报送市财政部门审核，市财政部门于15日前按核定额度将资金分拨至各县、区工伤保险基金财政专户，各县、区财政部门于20日前将工伤保险基金拨入各县、区工伤保险基金支出户。
第二十八条 全市工伤保险基金统一设置会计科目，各县、区在同一账务系统中分别进行账务处理，并做好基金的计划、控制、核算和统计分析工作。
第二十九条 各县、区工伤保险经办部门每月应与财政、地税、银行等部门做好工伤保险基金对账工作，保证账账、账款、账实相符。按规定及时、准确地编制各类财务、统计等报表。

第七章 信息系统管理
第三十条 全市建立统一的工伤保险信息系统，工伤保险经办业务采取信息化运作管理。
第三十一条 各县、区工伤保险信息系统的业务需求和功能调整需报市工伤保险经办机构审核批准后，方可实施。

第八章 附则
第三十二条 本《实施细则》由市人力资源和社会保障局负责解释。
第三十三条 本《实施细则》自发布之日起执行。

宿迁市人力资源和社会保障局
宿迁市财政局

二〇一一年三月二十二日