工伤职工姓名

性别

出生年月日

照片

身份证号 码

工种

(职业)

工伤认定结论编号

工伤发生时间

工伤伤害部位

家庭

住址

邮政

编码

联系电话

用人

单位

单位通信地址

邮政

编码

单位联系人

联系电话

申请鉴定内容:

1、劳动功能障碍程度鉴定       □初次        □复查

2、生活自理障碍鉴定           □初次        □复查

注：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位(经办机构)，须在申请人处加盖单位公章。

3、登记号由受理的劳动能力鉴定委员会填写。

4、因职业病申请鉴定的，工伤发生时间栏填写职业病诊断时间。

5、须申请鉴定的项目，请在该项目的名称后的□中打√。

6、申请鉴定应提交下列资料的原件及复印件：

（1）、工伤认定结论、工伤医疗病历、检查化验单等有关资料以及身份证；

（2）、复查鉴定的，应提交上一次有效的鉴定结论。

7、鉴定受理地点：六安市医保中心工伤保险科   电话：3376073    3376081