鄂人社发〔2011〕40号

各市、州、县人力资源和社会保障局、财政局：

根据《社会保险法》、《工伤保险条例》和国家深化医药体制改革要求，为提高基金共济和抗风险能力，增强制度公平性，方便参保人员就医和社会保险关系转移接续，更好地保障参保人员待遇，经省人民政府同意，现就我省推行城镇基本医疗保险（职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险）、工伤保险、生育保险市级统筹工作提出以下意见。

一、市级统筹目标

城镇基本医疗保险、工伤保险、生育保险（以下简称三项保险）市级统筹是以市州为单位，统一政策、统一服务管理标准、统一经办流程、统一基金预决算、统一信息系统，实现基金共济。2011年底全省各市州基本实现三项保险市级统筹。

二、市级统筹内容

各地要在市州范围内分别统一三项保险以下内容：

（一）统一政策

分别统一三项保险的覆盖范围、筹资、缴费、待遇、关系转移接续等政策。缴费、待遇标准差异大的地方，可设立一定的过渡期逐步统一，但缴费费率、待遇项目和报销比例要统一。

各市州制定政策时要按照多层次、可选择的原则合理设置、简化参保缴费档次，简化参保缴费、报销结算等办法。

（二）统一服务管理标准

统一执行国家、省规定的药品目录、诊疗项目和服务设施范围标准，统一管理办法。

统一定点医疗机构、定点零售药店、工伤辅助器具配置机构管理办法和费用结算办法。参保人员在市州范围内定点医疗机构和定点零售药店就医购药、安装工伤辅助器具、进行工伤康复治疗，按同一统筹地区管理。

（三）统一基金预决算

以统一基金预决算制度为基础，实现基金统筹共济。基金统筹共济采取建立市州级风险调剂金模式，有条件的地方也可试行市州基金统一核算管理模式。

要严格按《国务院关于试行社会保险基金预算的意见》（国发〔2010〕2号）和国家、省有关规定编制预决算，强化预决算对基金收支的约束作用。实行风险调剂金模式的，由各县市编制预决算草案，报市州汇总审核；实行基金统一核算管理模式的，以市州为单位按规定编制预决算。

（四）统一经办流程

统一管理制度、服务流程、工作标准、指标体系，统一参保登记、缴费申报核定、基金记账分账、个人账户管理、社会保险稽核、待遇审核、待遇支付等规范操作业务流程，统一账表卡册。

（五）统一信息系统

坚持数据向上集中、网络向下延伸，管理向上集中、服务向下延伸，根据金保工程建设规划加快推进信息系统建设，在市本级建立市州三项保险中心数据库、信息交换和结算平台，使用统一的管理软件，实现纵向市州到所属各县（市、区）的乡镇（街道、社区），横向人力资源社会保障部门到定点服务机构、税务、财政等部门信息互联互通，为三项保险服务、管理、决策提供技术支撑。

三、基金统筹共济模式

（一）风险调剂金模式

市州级医疗、生育保险风险调剂金由市州本级和所属各县市区（以下简称市县）按上年度医疗、生育保险基金征缴收入预算数的5%左右上解，风险调剂金总额达到全市州上年度基金支出预算数的20%后不再提取。因政策调整、发生重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大自然灾害等非管理原因导致市县医疗、生育保险基金当期收不抵支，首先从历年基金结余中解决，仍有缺口的，由同级政府和风险调剂金分担。同级政府和风险调剂金的分担比例由市州政府确定。

市州级工伤保险风险调剂金（市级储备金）由各市县按上年度工伤保险基金征缴收入预算数的10%上解，调剂金总额达到全市上年征缴工伤保险费总额的50%后不再上解。因发生重大工伤事故导致县市工伤保险基金当期收不抵支的，首先从历年基金结余和风险调剂金中解决，仍有缺口的，由同级政府垫付。

以下情形造成的基金缺口由同级政府负责，风险调剂金不予调剂：未严格执行全市州统一政策和管理办法；未完成当年预算收入和扩面征缴计划任务；擅自调整基金收支预算；因违规违纪行为造成基金重大损失；同级财政应承担的补助资金未到位。

风险调剂金纳入市州社会保障基金财政专户，专账核算。风险调剂金筹集使用管理办法由各市州人力资源社会保障局、财政局共同制定。

（二）基金统一核算模式

三项保险基金在市州范围内实行统收统支，纳入市州社会保障基金财政专户统一管理。各市县按规定和预算征收三项保险费（含本级承担的财政补助）统一上解市州社会保障基金财政专户。各市县符合规定的三项保险支出由市州根据预算拨付各市县支出户。市县未完成当年预算收入和扩面征缴计划任务、同级财政应承担的补助资金未到位造成基金缺口的，由同级政府负责弥补。

四、明确权责

要明晰市州与县（市、区）之间的权责划分，建立职责明确、运转协调的管理运行机制。市州除本级经办管理外，负责制定全市州三项保险事业发展统一规划、年度计划、政策、标准和管理办法，进行基金的统一预决算和对县（市、区）的指导监督。县（市、区）要严格执行市州统一政策和管理办法，具体负责基金征缴、管理和待遇支付，实施对当地“两定”机构医疗行为的监管，落实本级政府补助资金。

五、工作要求

各市州要根据本指导意见，制定三项保险市级统筹实施方案和政策，2011年6月底前报省政府备案，确保11月底前全面实施运转。

湖北省人力资源和社会保障厅

2011年6月20日