石家庄市社会劳动保险事业管理局关于涉及第三方责任的工伤保险待遇审核支付有关问题的通知
各县（市）区社保局：
为了规范涉及第三方责任的工伤保险待遇审核支付管理工作，根据《中华人民共和国社会保险法》、新修订的《工伤保险条例》和《关于印发工伤保险经办规程的通知》，现就具体审核支付办法予以明确。在省厅出台相关规定之前，暂按本通知执行。
一、涉及范围
涉及第三方责任的工伤保险待遇审核支付适用于个人由于第三人侵权行为造成伤亡被认定为工伤（亡）且得到了民事伤害赔偿的情形。
受理时限为2011年7月1日后发生的工伤（亡）。
第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，按《社会保险基金先行支付暂行办法》规定和省实施细则执行。
二、申报涉及第三方责任的工伤职工工伤保险待遇需提交的法律文书
（一）属于交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故的，需提供公安交通管理部门出具的《道路交通事故责任认定书》、《道路交通事故损害赔偿调解书》；
(二)属于遭受暴力伤害的，需提供公安机关出具的遭受暴力伤害证明和赔偿证明资料；
（三）经人民法院判决或调解的，需提供法院出具的《民事判决书》、《民事调解书》等证明资料；
（四）经办机构规定的其他证件和资料。
三、工伤保险待遇的核定
（一）医疗费录入：在民事伤害赔偿终结时，所发生的医疗费由第三方凭票赔偿的，原始票据由法院或公安交管部门留存的，需提供法院或公安交管部门的相关证明和盖有就诊医院财务专用章的原始票据复印件，经办机构可凭票据复印件中的医疗费录入到“医疗费录入”栏目，具体操作如下：
1、医疗补偿费录入：在“费用管理”下拉框中选择“医疗费录入”，将民事伤害赔偿医疗费金额录入到“不可报金额”，工伤保险医疗费高于民事伤害赔偿医疗费的差额，录入到“可报金额”。经办机构的业务人员在《石家庄市工伤职工医疗费和住院补助报销申请表》中县（市）区意见、市社保机构审核意见栏内签署民事伤害赔偿医疗费金额和补差金额。
2、伤残待遇、死亡待遇、康复性治疗费、辅助器具配置费等核定差额后，录入相关项目窗口，并准确记录登记到《石家庄市工伤职工职工民事赔偿低于工伤保险待遇赔偿记账明细表》（表样1）。
（二）医疗费差额核定：
1、对于民事伤害赔偿医疗费金额低于民事赔偿终结时工伤保险医疗费的，核定工伤保险费医疗费与民事伤害赔偿医疗费的差额，一次性支付差额部分并支付此后发生的工伤保险医疗费用。
2、对于民事伤害赔偿医疗费金额高于民事赔偿终结时工伤保险费医疗费的，且工伤保险医疗待遇仍继续发生的，工伤保险医疗待遇采用记账方式。医疗费、康复性治疗费等以审核批准后的金额记账。当累计记账的工伤保险医疗待遇总额高于民事伤害赔偿医疗费总额时核定差额并支付此后发生的工伤保险医疗费用。记账表格请使用《石家庄市工伤职工赔偿高于工伤保险待遇赔偿记账明细表》（表样2）。
（三）住院治疗工伤的伙食补助费、到统筹地区以外就医所需的交通费、住宿费、辅助器具配置费、伤残津贴、一次性伤残补助金、生活护理费、丧葬补助金、工亡补助金、供养亲属抚恤金等待遇，民事伤害赔偿金额低于工伤保险支付金额的，核定工伤保险支付金额与民事伤害赔偿金额的差额，付差额部分。
（四）工伤职工发生费用已终结，民事伤害赔偿法律文书中明确了赔偿总额和赔偿项目，但各项目金额不明确的，在进行工伤保险待遇差额核定前，应要求本人提供书面申请，表明本人同意后依据民事伤害赔偿法律文书中的赔偿总额与工伤保险待遇总额相比较核定差额。
（五）涉及第三方责任的工伤保险待遇审核支付工作，要专人专岗，严格实行初审、复核和经办机构主管业务局长批准三级联审制度。
四、其它情形
（一）公安部门或公安交通管理部门出具的道路交通事故有效证明材料中注明肇事方逃逸并无法查获下落的或经法院执行终结后证明肇事方确实无赔偿能力的，由工伤保险基金支付相关待遇。
（二）涉及第三方责任审核需要提供的“民事伤害赔偿法律文书”等有关材料，要和其它工伤职工申报材料一起装册存档。工伤保险待遇资格认定表，伤残待遇申请表和工伤职工档案，在材料目录中要单独注明“涉及第三方责任赔付”事项，并单独建立台账。
（三）各县（市）区在实施过程中，要及时发现问题并提出解决意见和办法，有关情况及时反馈市局工伤保险待遇审核处，待市局研究后，统一下发业务处理办法。
本通知自下发之日起实行。
附表样1《石家庄市工伤职工民事赔偿低于工伤保险待遇记账明细表》； 表样2《石家庄市工伤职工民事赔偿低于工伤保险待遇记账明细表》

石家庄社保局工伤保险待遇审核处

2012年8月24