关于印发福建省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）的通知

闽人社文〔2010〕163号

各设区市劳动和社会保障局，省医疗保险管理中心及电力、铁路分中心，省级医疗保险有关定点医疗机构、定点零售药店：

根据人力资源和社会保障部《关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知》（人社部发〔2009〕159号）精神，在国家2009年版医保药品目录基础上，经过基层推荐和专家遴选评审，提出我省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品调整增补品种，合并形成《福建省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》（以下简称《药品目录》），经省政府审定通过和国家人力资源和社会保障部审核同意，现印发各地，请遵照执行，并就有关问题通知如下：

一、调整制定2010年版《药品目录》，是贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府深化医药卫生体制改革文件的重要举措，对于完善医疗、工伤、生育保险制度，提高群众的保障水平，逐步实现人人享有基本医疗保障的目标，具有重要的意义。各设区市劳动和社会保障部门要统一思想，提高认识，认真做好《药品目录》的组织实施工作。

二、2010年版《药品目录》在保持参保人员用药政策相对稳定连续的基础上，根据临床医药科技进步与参保人员用药需求变化，适当扩大了用药范围和提高了用药水平。本版《药品目录》适用于基本医疗保险、工伤保险和生育保险，是基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付参保人员药品费用和强化医疗保险医疗服务管理的政策依据及标准。

三、《药品目录》分西药、中成药和中药饮片3部分。其中，西药部分和中成药部分用准入法，规定基金准予支付费用的药品，基本医疗保险支付时区分甲、乙类，工伤保险和生育保险支付时不分甲、乙类；中药饮片部分用排除法，规定基金不予支付费用的药品。参保人员使用目录内西药、中成药和目录外中药饮片所发生的费用，具体给付标准按基本医疗保险、工伤保险和生育保险的有关规定执行。

四、统筹地区对于甲类药品，要按照基本医疗保险的规定全额给付，不得再另行设定个人自付比例。对于乙类药品可根据基金承受能力，先设定一定的个人自付比例，再按基本医疗保险的规定给付，但设定个人自付比例最高不得超过40％。《药品目录》中自付比例为省本级统筹管理规定，各地可参照执行，或由各设区市劳动保障局在征求卫生、药监、财政等部门及有关专家意见的基础上，根据当地基金运行实际另行确定并报我厅备案。对于国家免费提供的抗艾滋病病毒药物和国家基本公共卫生项目涉及的抗结核病药物、抗疟药物和抗血吸虫病药物，参保人员使用且符合公共卫生支付范围的，基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金不予支付；不符合公共卫生支付范围的，基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金按规定支付。

五、各统筹地区要严格执行我省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录，并按照有关规定更新定点医疗机构纳入基金支付范围的医院制剂清单，但不得以任何名义调整《药品目录》或另行制订药品目录。要根据辖区内医疗机构和零售药店药品使用情况，做好《药品目录》内药品名称的对应工作，及时更新信息管理系统的药品数据库。要按照药品通用名称支付参保人员药品费用，不得按商品名进行限定，不能以药品数据库没有更新为由拒付参保人员费用。

六、各地要加强《药品目录》使用情况的监测与分析。通过统一药品代码，完善分析指标，逐步建立药品使用情况的监测分析体系。要充分利用药品使用情况基础数据，对参保人员各类药品用量和各项保险费用支出情况进行分析，加强对用量大、费用支出多药品的重点监测，有重点、有针对性地采取监管措施，以加强对医疗过程中药品滥用等不良行为的控制。

七、各地要加强定点医疗机构和零售药店使用《药品目录》的管理。医师开具西药处方须符合西医疾病诊治原则，开具中成药处方须遵循中医辩证施治原则和理法方药，对于每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用。对按西医诊断开具中成药、按中医诊断开具西药等不合理用药、重复用药和药物滥用等，要明确相应的处罚措施并纳入定点协议管理。要采取措施鼓励医师按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品，鼓励药师在调配药品时首先选择相同品种剂型中价格低廉的药品。

八、各地要参照卫生等有关部门制定的处方管理办法、临床技术操作规范、临床诊疗指南和药物临床应用指导原则等，加强对临床用药合理性的监督检查，对《药品目录》限定适应症的药品，各地要制定相应的审核支付办法，加强对使用这部分药品临床依据的审核。要将定点医疗机构和定点零售药店执行使用《药品目录》的情况，纳入定点服务协议管理和定点服务考核范围，并进一步完善管理考核指标，加大监督检查力度。

九、各地要进一步完善医疗保险用药分类支付管理办法。对于《药品目录》内同一品种剂型规格的药品，可探索设定最高支付限额标准。对乙类药品中主要起辅助治疗作用的药品，可适当加大个人自付比例，拉开与其他乙类药品的支付比例档次。对于未列入《药品目录》但由目录内西药品种组成的复合药（包括含药大输液），如果其价格不高于其所组成药品价格之和的，可视同乙类药品按规定予以支付，具体管理办法另行制订。

十、做好药品目录管理与医疗服务项目管理和费用结算管理的衔接。本版《药品目录》未列入的放射性同位素类药物，将纳入医疗服务项目范围进行管理，各地在具体办法出台前仍可按原有政策执行。对于《药品目录》内的影像诊断用药，要结合医疗服务项目管理，加强费用的审核支付。对实行按总额、按病种、按定额等结算办法的地区，要从保障参保人员获得必需药品的角度出发，探索完善相应的考核管理措施，以确保在控制费用、强化管理和建立风险共担机制的同时，保障参保人员的基本权益。各统筹地区医疗保险经办机构要加强《药品目录》的稽核审查工作，严格按用药管理的政策规定，防止人为随意设置参保人员的用药限制或扩大支付范围，同时要加大稽核力度，强化定点医疗服务管理，确保《药品目录》实施，又能保证基金安全，保证医疗保险机制的正常稳健的运行。各医保定点医疗机构，要认真执行医保用药管理的有关规定，健全医保用药管理分析制度，严格执行医保定点管理协议内容和管理指标，控制不合理用药费用的支出。

十一、《药品目录》从2010年7日1日起执行。各统筹地区要在2010年6月30日前完成计算机信息管理系统药品数据库的更新工作。各设区市劳动保障部门要进一步加强对《药品目录》执行情况的监督检查。各地在执行过程中遇到的问题和建议，请及时向我厅医疗保险处反馈

 二0一0年六月四日