职工姓名

王老五

性别

男

出生日期

1966年x月x日

身份证号码

12345919660x0x9990

联系电话

12345678900

家庭地址

农工省农民县好人街11号

邮政编码

1234567

工作单位

Xx公司（工商执照为准）

联系电话

法人电话11111111 

单位地址

详细地址

邮政编码

7654321

职业、工种或工作岗位

操作员

参加工作时间

到公司时间

事故时间、地点及主要原因

事故时间：xxxx年x月x日， 地点：xxx，受伤主要原因：本什么伤到什么。

诊断时间

xxxx年x月x日

受伤害部位

Xxx部位

职业病名称

患职业病的，写职业病名称（以职业病诊断证明书为准）

接触职业病危害岗位

例如：尘肺患者从事的风钻工

接触职业病危害时间

***年**月**日

受伤害经过简述（可附页）

王老五于xxxx年x月x日到xxxxx（公司、企业、工厂）务工，职务xxx（什么工种），月平均工资xxx元（工资计件月平均工资xxxx元）。Xxxx年x月x日x时左右，王老五在操作xxx（做什么）时，因xxxx（什么）不慎受伤到什么（部位）。送到哪里治疗（先到那里治疗，后到那里确诊）。（受伤时最好有现场证明人）

职业病患者填写：王老五于xxxx年x月x日到xxxxx（公司、企业、工厂）务工，职务xxx（什么工种），接触xxxxxxxxxxxxxxx职业危害。xxxx年x月x日，体检时，检查为xxxx，后被xxxx疾控中心（职业病诊断机构）诊断为xxxx。

(受伤害职工或亲属意见)申请事项：  所填情况属实，申请工伤认定。 

申请人签字：王老五 

Xxxx 年xx 月xx 日

用人单位意见：

所填情况属实，同意申请工伤认定。 

经办人签字:xxxx （公司法人或人事主管） 

xxxx公司（公章）

Xxxx年xx月xx 日

注：个人申请工伤认定的，单位签字（或盖章）不是必需的。