四川省人力资源和社会保障厅

关于印发《四川省工伤保险省内异地就医费用联网结算经办规程》的通知

川人社规〔2023〕19号

各市（州）人力资源和社会保障局：

      《四川省工伤保险省内异地就医费用联网结算经办规程》已经四川省人力资源和社会保障厅2023年第15次厅务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

四川省人力资源和社会保障厅

2023年12月29日

四川省工伤保险省内异地就医费用联网结算经办规程

第一章　总  则

第一条  为贯彻落实《社会保险经办条例》（国务院令第765号）《关于进一步完善四川省工伤保险省级统筹制度的实施意见》（川人社规〔2023〕3号）和我省工伤保险就医及医疗费用结算管理、工伤保险协议机构管理相关规定，推进工伤保险省内异地就医费用联网结算，规范省内异地就医管理，结合我省实际，制定本规程。

第二条  本规程适用于工伤保险省内异地就医费用联网结算经办管理服务工作。

第三条  工伤职工经参保地社会保险经办机构同意在参保地外其他市（州）的工伤保险协议医疗机构、康复机构（以下统称协议机构）发生的无第三方责任工伤医疗、工伤康复等省内异地就医费用，可以按照本规程的规定优先采取联网结算方式结算，不能联网结算的，采取手工报销方式结算。

第四条  参加我省工伤保险并已完成工伤认定、工伤复发确认、工伤康复确认的以下工伤职工，可以申请省内异地就医费用联网结算：

（一）异地转诊转院工伤职工：指因医疗条件所限需要转诊转院到参保地外其他市（州）就医的工伤职工；

（二）异地长期居住工伤职工：指在参保地外其他市（州）长期居住生活的工伤职工；

（三）常驻异地工作工伤职工：指被用人单位长期派驻至参保地外其他市（州）工作的工伤职工。

第五条  省级社会保险行政部门负责完善全省社会保险信息系统（以下简称省系统），建立省内异地就医管理模块。各级社会保险经办机构、协议机构，通过省系统开展工伤保险省内异地就医费用联网结算，实现结算信息电子化传递。

第六条  省内异地就医费用联网结算工作实行统一管理、分级负责。

省级社会保险经办机构负责全省工伤保险省内异地就医经办业务管理和指导、信息化建设、跨市（州）资金清算、监督检查以及省本级工伤职工省内异地就医备案等相关工作；

市级社会保险经办机构负责所在区域内的工伤保险省内异地就医经办业务管理和指导、协议机构管理、工伤职工省内异地就医备案、费用审核及结算等相关工作；

县级社会保险经办机构负责所在区域内的工伤职工省内异地就医备案、费用审核及结算等业务经办工作。

第七条  省内异地就医费用结算由省级社会保险经办机构向就医地社会保险经办机构预拨资金，用于垫付异地就医结算费用，并由省级社会保险经办机构按月组织清算。

第八条  工伤职工可通过四川政务服务一体化平台、四川人社在线公共服务平台、四川人社APP等公共服务平台或参保地社会保险经办窗口，办理省内异地就医备案申请。

第二章  备案管理

第九条  工伤保险省内异地就医费用联网结算实行备案管理制。参保地社会保险经办机构应当为工伤职工提供便捷的线上线下备案渠道，及时受理、审核工伤职工备案申请并告知审核结果。

第十条  参保地社会保险经办机构应按规定为工伤职工办理备案手续，分别审核以下材料：

（一）异地转诊转院工伤职工：《四川省工伤职工转诊转院申请表》（见附件1）；

（二）异地长期居住工伤职工：《四川省工伤职工异地就医申请表》（见附件2）；

（三）常驻异地工作工伤职工：《四川省工伤职工异地就医申请表》。

第十一条  异地转诊转院、异地长期居住、常驻异地工作的工伤职工，应当由用人单位、工伤职工本人或近亲属向参保地申请办理省内异地就医备案。其中，省内异地转诊转院的工伤职工，须自核准之日起30日内完成就诊或入院手续；异地长期居住的工伤职工，备案长期有效；常驻异地工作的工伤职工，备案有效期根据派驻时间确定。

备案有效期结束后仍有异地就医需求的，需重新办理登记备案。其中，转诊转院的工伤职工可依据就医地协议机构提供的转诊意见重新办理登记备案。

第十二条  参保地社会保险经办机构在为工伤职工办理备案时原则上直接备案到就医地市（州）。

第十三条  工伤职工可在就医地市（州）开通的所有省内异地就医费用联网结算协议机构选择1或2家接受工伤医疗费用、工伤康复费用联网结算服务。

第十四条  工伤职工办理省内异地就医备案后，备案有效期内，可在就医地多次就诊并接受省内异地就医费用联网结算服务。备案有效期内已办理入院手续的，不受备案有效期限制，可正常联网结算相关费用。

第十五条  参保地社会保险经办机构应按规定及时审核备案申请信息，对于符合备案条件的，应当及时办结并告知申请人；对于备案材料不齐全的，应一次性告知需补正的材料；对于不符合备案条件的，应将备案结论告知申请人。

第十六条  已完成异地长期居住（工作）备案的工伤职工，居住（工作）地、协议机构等信息发生变更，或结束异地长期居住（工作）的，用人单位、工伤职工本人或近亲属应及时办理备案信息变更或取消备案。

第十七条  工伤职工应当在入院前完成备案登记，未按规定办理备案登记手续或在就医地非协议机构发生的费用，不予联网结算；确有紧急情况或不可抗力等原因，用人单位、工伤职工本人或近亲属经向参保地社会保险经办机构补报申请并说明情况后，在出院结算前完成登记备案的，可以按本规程办理费用联网结算。

第三章　就医管理与费用结算

第十八条  各级社会保险经办机构应当组织本地工伤保险协议机构开展省内异地就医费用联网结算服务。

第十九条  社会保障卡（含电子社会保障卡，下同）是工伤职工省内异地就医费用联网结算的身份凭证。协议机构应支持省内异地就医工伤职工持社会保障卡联网结算工伤医疗费用、工伤康复费用。

第二十条  工伤职工在就医地协议机构就医时，应主动表明身份，出示社会保障卡等有效身份凭证，遵守就医地就医流程和服务规范。

就医地协议机构应当为省内异地就医工伤职工提供与本地工伤职工同等的医疗、康复服务。

第二十一条  在省级社会保险行政部门未出台统一的工伤保险诊疗项目目录和工伤保险住院服务标准前，省内异地就医工伤职工联网结算的工伤医疗费和工伤康复费，执行就医地基本医疗保险相应目录和标准。

住院伙食补助费和异地就医交通、食宿费按照《关于进一步完善四川省工伤保险省级统筹制度的实施意见》（川人社规〔2023〕3号）规定执行。

第二十二条  工伤职工到省内异地就医（康复）的，在办理入院登记时，协议机构经办人员刷取社会保障卡核验工伤职工身份信息和备案信息。职工出院时，再次核验身份信息和备案信息，通过省系统完成联网结算。

第二十三条  协议机构应于每月10日前向就医地社会保险经办机构提出结算上月省内异地就医费用的申请（以下简称月结申请）。

申请结算住院医疗费用时，协议机构需向就医地社会保险经办机构提供医疗费用清算申请单（一式两份，加盖医院公章）、住院医疗费用支付结算表（须有工伤职工本人或近亲属签字）、住院收费专用票据（含电子票据）、出院病情证明书、手术记录、检查报告单等原件，并通过联网结算平台上传费用明细、病案首页和医嘱等资料。住院康复治疗的，还需提供康复治疗方案。

申请结算门诊医疗费用时，协议机构需向就医地社会保险经办机构提供医疗费用清算申请单（一式两份，加盖医院公章）、门诊医疗费用支付结算表（须有工伤职工本人或近亲属签字）、门诊医疗票据（含电子票据）、明确记载伤害部位的门诊诊断病情证明书等原件，并通过联网结算平台上传治疗清单、处方以及检查报告单。

就医地社会保险经办机构受理月结申请后，及时完成费用审核，并按协议约定，将应由工伤保险基金支付的金额拨付给协议机构。

第二十四条  省内异地就医发生的工伤医疗、工伤康复费用，由就医地社会保险经办机构按照规定进行审核，对不符合规定的费用，按就医地工伤服务协议规定予以扣除。

各级社会保险经办机构应当在工伤职工省内异地就医费用结算后一个月内完成数据核对，对就医服务和费用有异议的，要及时与就医地社会保险经办机构沟通，反馈相关信息。

第二十五条  工伤职工省内异地就医备案后，因网络系统故障、就医凭证缺失等导致无法联网结算的，相关费用由参保地按规定手工报销。

第四章　预付金管理与费用清算

第二十六条  预付金是省级社会保险经办机构预拨各地，用于支付工伤职工省内异地就医费用的资金。

第二十七条  预付金初始额度按启动省内异地就医前一个月各地工伤保险医疗待遇支出的10%核定，按月据实清算。预付金通过“暂付款--省内异地就医”科目核算，专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。

第二十八条  省级社会保险经办机构通过省系统按月生成《省内异地就医清算汇总表》（见附件3）和《省内异地就医清算待遇明细表》（见附件4），并于当月20日前确认，作为省内异地就医资金缴拨和各地基金支出核算的依据。各级社会保险经办机构可通过省系统查询和下载当地清算信息。

第二十九条  就医地垫付的省内异地就医费用纳入工伤保险省级统支用款计划，由省级社会保险经办机构统一向财政厅报送用款申请并划拨资金。

第三十条  应由参保地承担的省内异地就医费用按两种情形进行清算。

（一）据实单独缴拨：市（州）留存结余大于一个月时，参保地社会保险经办机构将应由当地承担的省内异地就医费用，于清算确认后的2个工作日内，通过省系统生成的《省内异地就医费用付款通知书》（见附件5），将基金支出户专项上解到省级基金收入户。上解资金后，参保地社会保险经办机构根据《省内异地就医清算待遇明细表》列“社会保险待遇支出--工伤医疗待遇支出”下各明细科目，并纳入下月工伤保险省级统支用款计划管理。

（二）省级统筹承担：市（州）留存结余均小于等于一个月时，应由参保地承担的省内异地就医费用不再单独上解。参保地社会保险经办机构根据《省内异地就医清算待遇明细表》列“社会保险待遇支出--工伤医疗待遇支出”下各明细科目。

省级社会保险经办机构根据各地工伤保险基金留存结余情况，确定应由参保地承担的省内异地就医费用清算方式。

第三十一条  若就医地因大额异地就医费用支付等导致资金出现缺口时，可以于清算确认前向省级社会保险经办机构申请紧急拨付预付金。省级社会保险经办机构核实后，向财政厅提交用款申请，及时向就医地划拨预付金。紧急拨付的预付金在以后清算中予以扣除。

第三十二条  省级社会保险经办机构根据各地发生的异地就医费用，按年度调整预付金额度。

第五章　核查检查

第三十三条  省内异地就医医疗服务实行就医地管理。就医地社会保险经办机构应当将省内异地就医工作纳入协议管理范围，指导和督促协议机构按照要求提供服务，及时传输工伤职工就医、结算及其他相关信息，确保信息真实准确，不得篡改作假。

第三十四条  各级社会保险经办机构应当建立省内异地就医工伤职工的投诉举报渠道，及时受理欺诈骗取工伤保险基金行为的投诉并将处理结果告知投诉人。对查实的重大违法违规行为应按相关规定执行，并上报省级社会保险经办机构。

第三十五条  就医地社会保险经办机构发现省内异地就医工伤职工有严重违规行为的，应暂停其联网结算，协调参保地社会保险经办机构进行处理，同时上报省级社会保险经办机构。发生争议及纠纷时，由省级社会保险经办机构协调参保地社会保险经办机构按照相关规定进行处理。

就医地社会保险经办机构应协助参保地社会保险经办机构进行医疗票据核查等工作，保证费用的真实性，防范和打击伪造票据等骗取工伤保险基金行为。

第三十六条  省级社会保险经办机构按规定组织市级社会保险经办机构以大额支出、高频次支出、备案期间备案地和参保地双向支出为重点，通过巡查检查、交叉互查、第三方评审等方式，开展省内异地就医联审互查工作。因费用审核、资金拨付和违规处理等发生的争议及纠纷，由省级社会保险经办机构负责协调处理。

第三十七条  各级社会保险经办机构应加强省内异地就医费用审核，建立省内异地就医费用联网结算运行监控制度，健全工伤保险基金运行风险评估预警机制，定期编报省内异地就医费用联网结算运行分析报告并逐级上报。

第六章　附  则

第三十八条  省内异地就医业务档案由参保地社会保险经办机构和就医地社会保险经办机构按其办理的业务分别保管。

第三十九条  各级社会保险经办机构应按照服务便民工作原则，做好政策宣传和就医指引，依托公共服务平台、经办服务大厅等公布办事指南，供工伤职工省内异地就医使用。

第四十条  本规程自2024年2月2日起实施，有效期5年。