北京市    区（县）人力资源和社会保障局

工伤认定申请不予受理决定书

编号：

             ：

你（单位）于　　年　 月　 日提交         的工伤认定申请收悉。

经审查：                                          

不符合《工伤保险条例》第     条                    规定的受理条件，现决定不予受理。

如对本决定不服，可在接到决定书之日起60日内向     

                 申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。

（盖章）          

　　　　　　　      　年　   月    日

注：本决定书一式三份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。