湖南省政府的规章在法律、行政法规之外增设了用人单位的支付义务，但该规定符合保险制度基本原理，人民法院应当参照适用——吴华光诉湖南省涟源市工伤保险管理局工伤保险待遇行政给付案

【案号】（2017）湘行再68号

【裁判要旨】虽然形式上看，湖南省政府的规章在法律、行政法规之外增设了用人单位的支付义务，但该规定符合保险制度基本原理，有利于保障工伤保险基金安全（符合湖南省情），对职工或其近亲属取得工伤保险待遇的权利影响很小，且可据此促使用人单位严格执行《职业病防治法》的相关规定，宜认定该规章合法有效，人民法院应当参照适用。

湖南省高级人民法院

行 政 判 决 书

（2017）湘行再68号

再审申请人（一审被告、二审上诉人）：涟源市工伤保险管理局。住所地：涟源市人民路九号。

法定代表人：吴新平，该局局长。

行政负责人：李铁，该局副局长。

委托代理人：许路，湖南麓邻律师事务所律师。

委托代理人：余汝林，湖南麓邻律师事务所律师。

被申请人（一审原告、二审被上诉人)：吴华光，男，汉族，1955年4月22日出生，农民。

委托代理人：刘长中，湖南泰涟律师事务所律师。

原审第三人：涟源市古塘乡塘边煤矿。住所地：涟源市古塘乡塘边村。

负责人：李锋成，该矿执行事务合伙人。

吴华光诉涟源市工伤保险管理局（以下简称涟源市工保局）、第三人涟源市古塘乡塘边煤矿工伤保险待遇给付一案，涟源市工保局不服涟源市人民法院（2015）涟行初字第123号行政判决，提出上诉。娄底市中级人民法院作出（2016）湘13行终64号行政判决，该判决已经发生法律效力。涟源市工保局仍不服，向本院提出再审申请。本院于2017年6月19日作出（2016）湘行申1059号行政裁定，决定由本院提审。本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。

涟源市人民法院经审理查明：吴华光系第三人涟源市古塘乡塘边煤矿（以下简称“塘边煤矿”）的职工，2012年5月7日，吴华光被异出工伤保险。2012年10月9日，吴华光经娄底市疾病预防控制中心诊断为煤工尘肺壹期、双上肺活动性结核；2013年2月20日，吴华光被认定为工伤；2013年4月22日，吴华光经娄底市劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残肆级；2013年5月4日，吴华光与塘边煤矿签订《申请解除劳动关系的协议》，解除劳动关系。此后，吴华光向涟源工保局申请支付工伤保险待遇，但涟源工保局至今未向吴华光支付工伤保险待遇。吴华光即提起本案起诉，请求判决由涟源工保局支付其工伤保险待遇。

一审认为，吴华光作为第三人塘边煤矿的职工，依法办理了工伤保险参保手续，因患职业病被认定为工伤并经劳动能力鉴定为伤残肆级，其应享受一次性伤残补助金、伤残津贴等工伤保险待遇，并应从工伤保险基金支付。涟源工保局以第三人未依法组织吴华光参加健康检查、第三人已为吴华光办理了停保手续、第三人未按规定报送《湖南省参保单位工伤事故备案表》等为由不予支付吴华光的工伤保险待遇，没有法律法规依据。据此，依照《中华人民共和国社会保险法》第三十八条、《工伤保险条例》第三十五条、《中华人民共和国行政诉讼法》第七十三条之规定，判令涟源市工伤保险管理局在判决生效后三十日内依法审核并支付吴华光的工伤保险待遇。一审案件受理费50元，由涟源市工伤保险管理局负担。

涟源市工伤保险管理局不服，提起上诉。娄底市中级人民法院二审对一审认定的事实予以确认并认为：《中华人民共和国社会保险法》第三十六条规定：“职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇；其中，经劳动能力鉴定丧失劳动能力的，享受伤残待遇……”。第四十一条规定，“职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇……”。《工伤保险条例》第三十五条规定：“职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：一级伤残为27个月的本人工资，二级伤残为25个月的本人工资，三级伤残为23个月的本人工资，四级伤残为21个月的本人工资；（二）从工伤保险基金按月支付伤残津贴，标准为：一级伤残为本人工资的90%，二级伤残为本人工资的85%，三级伤残为本人工资的80%，四级伤残为本人工资的75%。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额；（三）工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后，停发伤残津贴，按照国家有关规定享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差额。职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，由用人单位和职工个人以伤残津贴为基数，缴纳基本医疗保险费。”

本案中，吴华光为第三人塘边煤矿的职工，2002年3月至2012年9月期间在第三人塘边煤矿工作。第三人为吴华光在上诉人处办理了工伤保险参保手续，于2012年5月7日退出工伤保险。吴华光2012年10月9日经娄底市疾病预防控制中心诊断为煤工尘肺壹期，2013年2月20日被认定为工伤，2013年4月22日，经娄底市劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残肆级。吴华光应享受一次性伤残补助金、伤残津贴、医疗费用及劳动能力鉴定费用等相关待遇，按照前述法律法规的规定，该待遇应从工伤保险基金中支付。因此，一审判决并无不当，可予以维持。上诉人的上诉理由不能成立，不予支持。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项之规定，判决驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由涟源市工伤保险管理局承担。

涟源市工保局仍不服，向本院申请再审称：一、原审第三人塘边煤矿在为被申请人办理参保手续时，未依法组织被申请人参加健康检查，违反了《职业病防治法》以及卫生部《职业健康监护管理办法》等相关法律法规的规定。根据湖南省劳动和社会保障厅、湖南省卫生厅《关于做好职业病待遇有关问题的通知》（湘劳社政字[2006]2号）的规定，应按老工伤问题处理，由参保单位承担相关工伤保险待遇。该《通知》经湖南省人民政府法制办审查，认定与现行法律不抵触。同时，《湖南省实施<工伤保险条例>办法》第三十八条规定，其工伤保险待遇亦应由用人单位支付。二、被申请人2012年10月被诊断为尘肺后，原审第三人至今未按照规定向申请人报送《湖南省参保单位工伤事故备案表》，根据《湖南省实施<工伤保险条例>办法》第十二条和《湖南省参保单位工伤事故备案管理试行办法》第五条规定，应由用人单位负担申请人的相关待遇。综上所述，原审判决责令申请人审核支付被申请人的工伤保险待遇，没有法律依据。请求撤销原一、二审判决，驳回被申请人的诉讼请求。

被申请人吴华光答辩称：涟源市工保局未向法院提供“其未进行体检而参加了工伤保险”的任何证据，依法应当支付工伤保险待遇。涟源市工保局的再审申请理由不成立，原审判决证据确实充分，适用法律正确，请求予以维持。

原审查明的事实本院予以确认。

本院另查明：

1．湖南省劳动和社会保障厅、湖南省卫生厅于2006年1月4日发布《关于做好职业病待遇有关问题的通知》（湘劳社政字（2006）2号），规定由用人单位支付参保后未履行法定职业病防治管理措施而导致的工伤保险待遇。2014年《湖南省实施<工伤保险条例>办法》施行后，该文件在全省范围内才停止执行，但该文件的主要内容体现在《湖南省实施<工伤保险条例>办法》第三十八条的规定中。我省多个地区已经适用该条款判决由用人单位支付工伤保险待遇。

2．原审第三人塘边煤矿在原一审时明确表示：《湖南省实施<工伤保险条例>办法》与《工伤保险条例》《职业病防治法》相冲突，不具有法律效力，其不应该支付吴华光的工伤保险费用，该项费用应由涟源市工保局从工伤保险基金中予以支付。

2013年5月27日，吴华光、塘边煤矿填写了《湖南省工残农民工一次性领取工伤保险待遇协议》（但未填入具体数额），吴华光填写了《伤残待遇申领表》。但因由谁支付该款项产生了分歧，吴华光于2015年9月15日向涟源市人民法院提起行政诉讼，要求涟源工保局依法支付工伤保险待遇。

3.涟源市政府关于本案的“情况说明”中载明塘边煤矿冻结的奖补资金剩余80万元。

本院认为：本案的争议焦点是本案的情形能否适用《湖南省实施〈工伤保险条例〉办法》第三十八条的规定，即被申请人吴华光依法应享受的工伤保险待遇是按照《中华人民共和国社会保险法》《工伤保险条例》的规定由工伤保险基金支付，还是根据《湖南省实施<工伤保险条例>办法》第三十八条的规定，在用人单位拒绝支付时由工伤保险基金先行支付，然后再依法追偿。

《中华人民共和国社会保险法》第四十一条、《工伤保险条例》第三十条规定，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。职工用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。用人单位不支付的，从工伤保险基金中先行支付。从工伤保险基金先行支付的工伤保险待遇应当由用人单位偿还。用人单位不偿还的，社会保险经办机构可以依照社会保险法第六十三条的规定追偿。《湖南省实施<工伤保险条例>办法》第三十八条规定，对从事接触职业病危害作业的职工，用人单位应当依法组织上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查，并建立职工职业健康监护档案。用人单位不得安排未经上岗前职业健康检查的职工从事接触职业病危害的作业；不得安排有职业禁忌的职工从事所禁忌的作业；对未进行离岗前职业健康检查的职工不得解除或者终止与其订立的劳动合同。用人单位违反前两款规定，职工患职业病的，其工伤保险待遇由用人单位支付。用人单位拒绝支付，拖延支付或者无支付能力的，由工伤保险基金依法先行支付。用人单位应当偿还工伤保险基金中先行支付的工伤保险待遇费用；用人单位不偿还的，经办机构依法向用人单位追偿。

《湖南省实施<工伤保险条例>办法》第三十八条“用人单位违反前两款规定，职工患职业病的，其工伤保险待遇由用人单位支付。用人单位拒绝支付，拖延支付或者无支付能力的，由工伤保险基金依法先行支付”的规定，形式上看是在法律、行政法规之外增设了用人单位的支付义务，有碍于职工获得及时的补偿。对此，本院认为，上述规定是在我省相当多的用人单位不遵守职业病防治法规定，导致不少根本不符合参保条件、依法不能纳入工伤保险范围的人进入了工伤保险，工伤保险基金存在严重安全隐患的背景下出台的。通过规定此种情形下的“工伤保险待遇由用人单位支付”，不仅符合保险制度的基本原则，确保工伤保险基金的安全，而且可据此促使用人单位严格执行职业病防治法的相关规定。同时，因其规定“用人单位拒绝支付，拖延支付或者无支付能力的，由工伤保险基金依法先行支付”，且《社会保险基金先行支付暂行办法》第七条、第八条亦规定：社会保险经办机构收到职工或者其近亲属根据第六条规定提出的申请后，应当在3个工作日内向用人单位发出书面催告通知，要求其在5个工作日内予以核实并依法支付工伤保险待遇，告知其如在规定期限内不按时足额支付的，工伤保险基金在按照规定先行支付后，取得要求其偿还的权利；用人单位未按照第七条规定按时足额支付的，社会保险经办机构应当按照社会保险法和工伤保险条例的规定，先行支付工伤保险待遇项目中应当由工伤保险基金支付的项目。故对职工或其近亲属而言，取得工伤保险待遇有充分的保障，只是时间上稍有迟延，不违反社会保险法、工伤保险条例的立法目的和立法精神。另外，自2014年来该条款在我省已经普遍适用。

《湖南省实施<工伤保险条例>办法》第三十八条规定在沿用了湖南省劳动和社会保障厅、湖南省卫生厅《关于做好职业病待遇有关问题的通知》（湘劳社政字[2006]2号）内容的基础上，规范了相关程序。本案中的工伤保险事项发生在2012年，但吴华光于2015年起诉时，用人单位和涟源市工保局均未实际给付，故本案可以适用《湖南省实施<工伤保险条例>办法》的相关规定。涟源市工保局申请再审认为应当适用《湖南省实施<工伤保险条例>办法》的理由成立，本院依法予以支持。

本案中，塘边煤矿违反《湖南省实施<工伤保险条例>办法》第三十八条第一、二款规定，吴华光患职业病，其工伤保险待遇应由塘边煤矿支付。因塘边煤矿已经明确拒绝支付吴华光的工伤保险待遇，根据《湖南省实施<工伤保险条例>办法》第三十八条第三款和《社会保险基金先行支付暂行办法》第六条、第七条、第八条的规定，应当由工伤保险基金依法先行支付，塘边煤矿应当偿还工伤保险基金先行支付的工伤保险待遇费用，塘边煤矿不偿还的，经办机构可以依法向其追偿。涟源市工保局在明知塘边煤矿拒绝支付吴华光的工伤保险待遇的情况下，仍拒绝先行支付吴华光的工伤保险待遇，没有法律依据。

综上所述，一、二审判决认定基本事实清楚，但仅适用《中华人民共和国社会保险法》《工伤保险条例》的相关规定，未适用《湖南省实施<工伤保险条例>办法》的相关规定，判决由工伤保险基金直接支付而非先行支付，系适用法律错误，依法应予纠正。根据《湖南省实施<工伤保险条例>办法》第三十八条、《中华人民共和国行政诉讼法》第七十三条、第八十九条第一款第（二）项、第三款和《最高人民法院关于适用<中华人民共和国行政诉讼法>的解释》第一百一十九条第一款、第一百二十二条之规定，判决如下：

一、撤销娄底市中级人民法院（2016）湘13行终64号行政判决和涟源市人民法院（2015）涟行初字第123号行政判决；

二、责令涟源市工伤保险管理局在本判决生效之日起15日内依法核定并先行支付吴华光的工伤保险待遇。

本案一、二审案件受理费各50元，共100元，由涟源市工伤保险管理局负担。

本判决为终审判决。

审判长  张坤世

审判员  黄一凡

审判员  章晋湘

二〇一八年三月九日

书记员  袁 璇