编号：

 安全生产监督管理局：

贵局辖区内 （单位） （先生/女士）要求进行职业病诊断/鉴定，我单位已接受/受理。根据《中华人民共和国职业病防治法》的规定，因职业病诊断/鉴定工作需要，请贵局协助完成以下工作（打“√”部分）： 

1.督促用人单位提供职业病诊断/鉴定有关资料  （ ）

2.提供该用人单位自 （起始日期）的日常监督检查信息（ ） 3.请依法组织现场调查，并请及时反馈工作场所职业病危害因素

情况 （ ）

4.劳动者对用人单位提供的工作场所职业病危害因素检测结果等资料有异议，请在三十日内对异议作出判定 （ ）

5.劳动者的用人单位解散、破产，无用人单位提供工作场所职业病危害因素检测结果等资料，请在三十日内对工作场所职业病危害因素情况作出判定 （ ） 

如果提供的材料是复印件，请注明“此件与原件相符”并加盖公章。如遇特殊情况不能按时完成相应工作，请函复我单位。

职业病诊断机构/职业病鉴定办事机构地址：；

邮政编码： ；

联系电话： ；

传真： 　　 。

（公章）

年 月 日

抄送：（用人单位、劳动者）。

关于请协助开展职业病诊断与鉴定有关工作的函