送达文书名称

文书号

受送达单位名称（或个人姓名）

受送达单位或个人签字或盖章

                  年  月  日

送达人盖章

                 年  月  日

邮政人员签字

                年  月  日

备注

注：受送达单位（个人）拒绝接受送达回证的，现场人员签字，视为送达。受送达个人不在，与其同住的成年家属签收的视为送达，邮政人员应在备注栏记录签收人的姓名和身份证号。