山东省人力资源和社会保障厅 山东省财政厅

山东省卫生健康委员会关于推进工伤保险

异地就医直接结算工作的通知

鲁人社字〔2024〕22号

各市人力资源社会保障局、财政局、卫生健康委：

为切实推进工伤保险跨省异地就医和省内异地就医直接结算工作，更好保障工伤职工工伤医疗权益，不断提升工伤保险服务的便捷度和工伤职工的获得感，根据《人力资源社会保障部财政部国家卫生健康委关于开展工伤保险跨省异地就医直接结算试点工作的通知》（人社部发〔2024〕11号）要求，现就推进工伤保险异地就医直接结算工作通知如下：

一、启动实施工伤保险省内异地就医直接结算

自2024年4月1日起，启动实施工伤保险省内异地就医直接结算。

（一）申请条件。参加工伤保险并已完成工伤认定、工伤复发确认、工伤康复确认或辅助器具配置确认的异地（设区的市以外）转诊转院、异地长期居住及常驻异地工作的工伤职工，可以申请异地就医费用的直接结算。

（二）结算范围。异地就医工伤职工在就医地发生的无第三方责任的工伤医疗费、工伤康复费（包括门诊费用和住院费用）和辅助器具配置费。

（三）结算政策。异地就医的工伤医疗费、工伤康复费，执行就医地工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准等有关规定；工伤康复服务项目、辅助器具配置目录和费用限额标准执行我省相关规定。工伤职工在异地就医备案期间，实际在参保地就医的，在参保地按规定报销。

（四）医疗机构。异地就医直接结算启动后，各市应至少选择一家协议机构开展异地就医直接结算，并逐步推开。异地就医直接结算协议机构可以通过山东省人力资源和社会保障厅门户网站查询，首批直接结算协议机构见附件1。省级经办机构要及时更新全省协议工伤医疗、工伤康复、辅助器具配置机构信息。

（五）就医管理。工伤职工异地就医前，应通过线上或线下渠道向参保地经办机构备案并经审核同意。经审核同意的异地转诊转院工伤职工到设区的市以外就医所需的交通食宿费、异地就医工伤职工的住院伙食补助费，按参保地规定执行。

（六）结算方式。工伤职工在异地直接结算协议机构就医的工伤医疗费、工伤康复费和辅助器具配置费，可在就医机构直接结算；工伤职工在尚未实现直接结算协议机构就医的工伤医疗费、工伤康复费和辅助器具配置费，在参保地按规定报销。

山东省工伤保险异地就医直接结算经办规程另行制定。

二、扎实做好工伤保险跨省异地就医直接结算试点

按照国家要求，自2024年4月1日起，我省开展工伤保险跨省异地就医直接结算试点，试点期限一年。

（一）试点城市及协议机构。济南、青岛、淄博、东营、烟台、德州等6市为我省跨省异地就医直接结算试点城市。试点期间，我省开展跨省异地就医直接结算的协议医疗机构、康复机构、辅助器具配置机构见附件2，其他省市开展跨省异地就医直接结算试点的协议机构可通过国家社会保险公共服务平台等查询。

（二）结算范围。我省试点城市符合跨省异地就医直接结算条件的工伤职工，在其他省跨省异地就医直接结算协议机构发生的无第三方责任的住院工伤医疗费、住院工伤康复费和辅助器具配置费。

（三）严格备案。工伤职工跨省异地就医前，应向参保地经办机构备案并经审核同意。可通过国家社会保险公共服务平台、人社政务服务平台、掌上12333APP、电子社保卡等全国统一服务入口或本地线上线下渠道办理异地备案手续。异地长期居住（工作）工伤职工异地就医备案有效期为12个月，自备案之日起3个月后可以变更或取消备案。

（四）规范就医。跨省异地就医的工伤职工应在就医地直接结算协议机构就医或配置辅助器具，参保地经办机构应将线下办理的备案信息及时上传至全国工伤保险异地就医结算系统，并进行动态管理。工伤职工入院时，就医地协议机构应核对工伤职工身份信息和备案信息，因伤施治，伤病分离，合理诊疗。

（五）强化资金管理。省级经办机构要会同财政部门按规定及时拨付预付金，定期结算和清算，加强资金管理，强化稽核管控，积极配合参保地开展事后监督工作。

（六）推进社保卡应用。社保卡作为工伤职工异地就医身份识别和直接结算凭证。工伤职工申请异地就医的，参保地经办机构应确保其持有社保卡，对有异地就医需求的人员优先发放社保卡，同时引导签发电子社保卡。

三、工作要求

（一）提高认识，加强组织领导。工伤保险异地就医直接结算是人力资源社会保障系统信息化便民服务创新提升行动的重要任务，是保障工伤职工权益的重要举措。各级各部门要充分认识实现异地就医直接结算的重大意义，加强沟通，协调配合，形成合力，确保异地就医结算政策落实落地。

（二）压实责任，做好服务监管。各级人力资源社会保障部门要发挥牵头作用，统筹谋划，协调推进，要加强队伍建设，合理配置专业工作人员，确保异地就医管理服务需要。财政部门要按规定及时划拨异地就医资金，合理安排工作经费，做好资金管理。卫生健康部门指导医疗机构积极配合做好异地就医结算工作，保证服务质量，提高工作效率。就医地经办机构应将异地就医工作纳入协议管理范围，完善协议相关内容，加强基金支出管理，定期开展检查。参保地应加强与就医地沟通协调，建立工伤医疗异地就医管理机制，实施数据稽核，加强事后监管，科学有效开展相关异地就医管理工作。

（三）普及政策，做好宣传引导。各级人力资源社会保障部门要结合工伤保险主题普法宣传、工伤预防宣传培训等活动，充分利用12333咨询服务电话、各地门户网站和官方“微信公众号”等渠道，引导合理有序就医，宣传解读工伤职工异地就医的政策，提供工伤保险异地就医经办指南、查询投诉等服务，不断提高公共服务的可及性。

各市人力资源社会保障部门要适时牵头开展工作评估，加强运行分析，完善工作措施，提出下步工作安排。工作推进中遇到重大问题，请及时报告省人力资源社会保障厅。

附件：

1.工伤保险省内异地就医直接结算协议机构（首批）

2.工伤保险跨省异地就医直接结算协议机构

山东省人力资源和社会保障厅

山东省财政厅

山东省卫生健康员会

2024年3月25日