工伤认定自述材料

姓名         性别      家庭电话          手机号             

家庭现住址                                                  

邮编             自述时间             自述地点              

自述内容：（事故的时间、地点、详细经过）

身份证（正、反面）复印件粘贴处              签名：

          (单位盖章)                            年   月   日