北京市   区（县）人力资源和社会保障局

工 伤 认 定 中 止 通 知 书

编号：

               :

    本机关于      年      月   日收到你单位（个人）送交的关于    的工伤认定申请材料，因               ，依据《工伤保险条例》第二十条（三）款规定，中止工伤认定决定。

年   月   日

 注：本决定书一式四份，人力资源和社会保障行政部门、职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。