关于印发《青岛市人力资源和社会保障局工伤保险基金先行支付实施细则》的通知

青人社规[2021]10号

各区市人力资源和社会保障局、各有关单位：

      根据《社会保险法》和《社会保险基金先行支付暂行办法》规定，为依法做好工伤保险基金先行支付工作，现将《青岛市人力资源和社会保障局工伤保险基金先行支付实施细则》印发给你们，请遵照执行。

青岛市人力资源和社会保障局

2021年7月24日 

青岛市人力资源和社会保障局

工伤保险基金先行支付实施细则

第一条 为规范工伤保险基金先行支付工作，维护工伤职工的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》（以下简称《社会保险法》）《工伤保险条例》《社会保险基金先行支付暂行办法》有关规定，制定本细则。

第二条我市行政区域内的各类企业、机关事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户所属从业人员且依法被认定为工伤的职工或者其近亲属，可按照本细则的有关规定向其工伤认定决定作出地的社会保险经办机构申请工伤保险基金先行支付。

依据《青岛市非劳动关系特定从业人员工伤保障办法（试行）》规定，单独缴纳工伤保险的我市非劳动关系特定从业人员不在工伤保险基金先行支付范围之内。

第三条 职工由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，职工或者其近亲属可以向其工伤认定决定作出地的社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付工伤医疗费用。

第四条  未依法缴纳工伤保险费的用人单位职工被认定为工伤后，有下列情形之一的，职工或者其近亲属可以向其工伤认定决定作出地的社会保险经办机构书面申请先行支付工伤保险待遇：

（一）用人单位被依法吊销营业执照或者撤销登记、备案的；

（二）用人单位拒绝支付全部或者部分费用的；

（三）依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，人民法院出具中止执行文书的；

（四）职工认为用人单位不支付的其他情形。

第五条 属于本细则第三条、第四条规定情形，申请工伤保险基金先行支付，申请人需按下列规定提交材料：

（一）属于本细则第三条规定情形的，应当提供以下材料：

1.工伤保险基金先行支付申请表;

2.工伤职工的居民身份证或社会保障卡原件；申请人为工伤职工近亲属的，应当同时提交有效的近亲属关系证明；委托他人办理的，应当同时提供申请人出具的授权委托书及代办人身份证或社会保障卡原件；

3.能确定侵权第三人，但第三人无法支付或不予支付工伤医疗费用的，需提供人民法院作出的相关文书；

4.交通事故、暴力伤害案件等无法确定第三人，无人支付工伤医疗费用的，需提供公安机关、铁路、交通、海事等有关部门出具的相关文书；

5.所有工伤医疗诊断、鉴定等费用的原始票据等证据。

（二）属于本细则第四条规定情形的，应当提供以下材料：

1.工伤保险基金先行支付申请表；

2.工伤职工的居民身份证或社会保障卡原件；申请人为工伤职工近亲属的，应当同时提交有效的近亲属关系证明；委托他人办理的，应当同时提供申请人出具的授权委托书及代办人身份证或社会保障卡原件；

3. 用人单位无法支付或不予支付工伤保险待遇的，需提供人民法院作出的相关文书；

4.所有工伤医疗诊断、鉴定等费用的原始票据等证据。

第六条社会保险经办机构应当对工伤职工或者其近亲属提交的工伤保险基金先行支付申请材料进行审核，申请材料不齐全或不符合法定形式的，应当现场书面告知申请人需要补正的全部内容；申请材料齐全且符合先行支付有关规定的，社会保险经办机构应当现场向申请人书面出具接收材料清单。

第七条 符合工伤保险先行支付条件，申请人按照本细则第三条情形提出先行支付申请的，社会保险经办机构应当审查职工获得基本医疗保险基金先行支付和其所在单位缴纳工伤保险费等情况，按照下列情形分别处理：

（一）对于职工所在用人单位已经依法缴纳工伤保险费，且在认定工伤之前基本医疗保险基金有先行支付的，社会保险经办机构应当按照工伤保险有关规定，用工伤保险基金先行支付超出基本医疗保险基金先行支付部分的医疗费用，并向基本医疗保险基金退还先行支付的工伤医疗费用；

（二）对于职工所在用人单位已经依法缴纳工伤保险费，在认定工伤之前基本医疗保险基金无先行支付的，社会保险经办机构应当用工伤保险基金先行支付工伤医疗费用；

（三）对于职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，且在认定工伤之前基本医疗保险基金有先行支付的，社会保险经办机构应当在收到完整申请材料后3个工作日内向用人单位发出书面催告通知，要求用人单位在5个工作日内依法支付超出基本医疗保险基金先行支付部分的医疗费用，并向基本医疗保险基金偿还先行支付的医疗费用，同时告知其在支付或者偿还工伤医疗费用的当日，将有关支付或者偿还凭证，书面报社会保险经办机构。用人单位在规定时间内不支付其余部分医疗费用的，社会保险经办机构应当用工伤保险基金先行支付；

（四）对于职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，在认定工伤之前基本医疗保险基金无先行支付的，社会保险经办机构应当在收到完整申请材料后3个工作日内向用人单位发出书面催告通知，要求用人单位在5个工作日内依法支付全部工伤医疗费用，并告知其在按照规定支付工伤医疗费用的当日，将有关支付凭证书面报社会保险经办机构。用人单位在规定时间内不支付的，社会保险经办机构应当用工伤保险基金先行支付。

第八条符合工伤保险先行支付条件，申请人按照本细则第四条情形提出先行支付申请的，社会保险经办机构应当在收到完整申请材料后3个工作日内向用人单位发出书面催告通知，要求其在5个工作日内予以核实并依法支付工伤保险待遇，告知其在按照规定支付有关工伤待遇的当日，将有关凭证书面报社会保险经办机构，如在规定期限内不按时足额支付的，工伤保险基金在按照规定先行支付后，取得要求其偿还的权利。

用人单位未按照规定按时足额支付的，社会保险经办机构应当按照《社会保险法》和《工伤保险条例》的规定，先行支付工伤保险待遇项目中应当由工伤保险基金支付的项目。

第九条 社会保险经办机构经审核不符合先行支付条件的，应当在收到完整申请材料后5个工作日内，作出不予先行支付的决定，并书面通知申请人。

第十条社会保险经办机构应当保留所有原始票据等证据，要求申请人在先行支付凭据上签字确认，凭原始票据等证据先行支付工伤医疗费用或者工伤保险待遇。

职工因向第三人或者用人单位请求赔偿需要工伤医疗费用或者工伤保险待遇的原始票据等证据的，可以向社会保险经办机构索取复印件，并将第三人或者用人单位赔偿情况及时告知社会保险经办机构。

第十一条职工已经从第三人或者用人单位处获得工伤医疗费用或者工伤保险待遇的，应当主动将先行支付金额中应当由第三人承担的部分或者工伤保险基金先行支付的工伤保险待遇退还给基本医疗保险基金或者工伤保险基金，社会保险经办机构不再向第三人或者用人单位追偿。

职工拒不退还的，社会保险经办机构可以从以后支付的相关待遇中扣减其应当退还的数额，或者向人民法院提起诉讼。

职工隐瞒已经从第三人或者用人单位处获得工伤医疗费用或者工伤保险待遇，向社会保险经办机构申请并获得工伤保险基金先行支付的，按照《社会保险法》第八十八条规定处理。

第十二条  社会保险经办机构按照本细则第七条第一项、第二项的规定先行支付工伤医疗费用后，有关部门确定了第三人责任的，应当要求第三人按照确定的责任大小依法偿还先行支付数额中的相应部分。第三人逾期不偿还的，社会保险经办机构应当依法向人民法院提起诉讼。

第十三条 社会保险经办机构按照本细则第七条第三项、第四项和第八条的规定先行支付工伤保险待遇后，应当责令用人单位在10日内向社会保险经办机构偿还。

用人单位逾期未偿还工伤保险基金先行支付款项的，社会保险经办机构可以按照《社会保险法》第六十三条的规定，向银行和其他金融机构查询其存款帐户，申请县级以上社会保险行政部门作出划拨应偿还款项的决定，并书面通知用人单位开户银行或者其他金融机构划拨其应当偿还的数额。

用人单位帐户余额少于应当偿还数额的，社会保险经办机构可以要求其提供担保，签订延期还款协议。

用人单位未按时足额偿还且未提供担保的，社会保险经办机构可以申请人民法院扣押、查封、拍卖其价值相当于应当偿还数额的财产，以拍卖所得偿还所欠数额。

第十四条  社会保险经办机构向用人单位追偿工伤保险待遇发生的合理费用以及用人单位逾期偿还部分的利息损失等，应当由用人单位承担。

第十五条  用人单位或者第三人在规定期限内偿还工伤保险基金先行支付款项的，社会保险经办机构按相关财务规定处理。

第十六条  按照本细则规定确实无法追偿的工伤保险基金先行支付款项，社会保险经办机构可依据人民法院作出的相关文书按相关财务规定处理。

第十七条  社会保险经办机构应当按照工伤保险基金财务管理有关规定，加强工伤保险基金管理，确保基金安全。

第十八条  用人单位不支付依法应当由其支付的工伤保险待遇项目的，职工可以依法申请仲裁、提起诉讼。

第十九条  用人单位对社会保险经办机构作出先行支付的追偿决定不服或者对社会保险行政部门作出的划拨决定不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

职工或者其近亲属对社会保险经办机构作出不予先行支付的决定不服或者对先行支付的数额不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

第二十条 社会保险经办机构应当建立先行支付工伤保险待遇台帐。先行支付有关资料应当按照社会保险业务档案管理有关规定装订存档，保存期不少于50年。

第二十一条在受理工伤认定申请过程中，发现用人单位有未依法签订劳动合同或者未依法缴纳社会保险费等情形的，人力资源和社会保障行政部门应当按照有关法律法规，依法予以查处。

第二十二条 各区市社会保险经办机构对工伤保险基金先行支付受理管辖问题无法界定的，应当及时报市社会保险经办机构决定。

第二十三条 本细则所涉及的文书和表格样式，由市社会保险经办机构统一制定。

第二十四条《关于印发<青岛市人力资源和社会保障局工伤保险基金先行支付实施细则>的通知》（青人社发〔2016〕16号）有效期满至本细则施行前，我市工伤保险基金先行支付工作按照本细则规定执行。

第二十五条本细则自2021年8月24日起施行，有效期至2026年8月23日。