北京市工伤保险辅具器具配置机构申请书
发布时间：2018-09-21 浏览：次
附表：
北京市工伤保险辅具器具配置机构申请书
编号：
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单位名称 |
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单位地址 |
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邮编 |
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法定代表人 |
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负责人 |
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营业执照号码 |
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假肢和矫形器（辅助器具）生产装配企业资格认定证书号码 |
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注册资本 |
（万元） |
所有制形式 |
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联系人 |
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联系电话 |
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辅助器具配置场地状况 |
所在地 |
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提供方式 |
□自有产权□租借 □无偿提供 |
使用年限 |
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产权或使用权归属 |
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面积 |
（平米） |
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假肢取模室、修模室、接受腔制作成型室、打模室、装配室、功能训练室面积（平米）： 、、、、、 |
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为工伤辅具器具配置提供服务床位数 |
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设备状况
设备状况 |
名称 |
型号 |
数量 |
用途 |
备注 |
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名称 |
型号 |
数量 |
用途 |
备注 |
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从业人员 状况 |
人员姓名 |
专业名称 |
技术等级 |
从业时间 |
备注 |
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